医疗事故赔偿中存在的问题

--王某诉上海长海医院人身损害赔偿案评析

案情简介

原告：金某

委托代理人：浙江大公律师事务所 张德江律师

被告：上海长海医院

王某系绍兴市某医院主任医师，男，58岁，原有高血压及胆囊炎。2003年2月13日晨起突发胸闷伴后背剧痛，经本院胸部CT确诊为主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型）。由于主动脉夹层动脉瘤经过凶险，自然预后不佳，多数病人在发病后数小时至数日内死亡。发病15分钟死亡率为20%，24小时为40%，48小时为50%，两星期仅20%生存，1年仅10%生存。加之绍兴地区没有一家医疗机构有能力开展该手术，家属焦急万分，当晚7时护送王某至上海长海医院。院方表示晚9时为王某急诊手术，结果主刀医师没有如期赶到。值班医师告知家属10点钟定会到场手术，令家属不能容忍的是，直至晚10点，主刀医师没等来，却等来院方的通知，当晚手术取消，明早上班后再行手术。无奈家属只好苦苦等待一夜，次日上午9时许，患者开刀前，王某突然死在手术台上。患方认为，院方明知主动脉夹层动脉瘤随时可能发生破裂大出血，危及生命，而不及时手术，延误了对王某的抢救，造成患者含冤而死，应承担相应责任。院方则认为，在收治王某入院后，即对王某的生命体征进行严密监测，当晚便完成了各项术前检查与准备，然王某在术前突发主动脉破裂大出血而死，属医疗意外，为现有医疗科学技术水平所不能预测，不存在医疗过错，不承担赔偿责任。双方发生争议后，家属曾多方寻求法律解决，鉴于该院系上海顶级医院，血管外科又系国家重点学科，主刀医师也系全国知名教授，加之案情复杂涉及专业知识，没有律师愿意接这只“烫手山竽” 。

争议焦点

本所律师接手后，凭借自己的专业优势，在充分搜集中外有关主动脉夹层动脉瘤文献，结合病历基础上，认真分析案情，初步整理出一套应对方案：第一，虽然患方陈述当晚院方曾决定给王某急诊手术而主刀医生拒绝连夜手术，使患者病情的错过了最佳手术阶段，最终导致手术的失败，但患者家属缺乏这方面的证据，一方面没有证人愿意为患方出庭作证，另一方面患者家属也没有保留与院方医务人员谈话的录音证据，如按这条思路走下去只能是因缺乏证据而被法院驳回起诉。第二，是否必须对王某急诊手术本身在学术界尚存争议。《顾恺时胸心外科手术学》、《急诊外科学》等多数文献及国外当今主流学说认为主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型）极易发生主动脉破裂致死，发病初期每过1小时，增加死亡率1%，主张紧急手术，而《黄家驷外科学》、《心脏血管外科学》等专著则认为急性期患者施行手术的死亡率为稳定期的两倍，主张积极术前准备，只有在患者出现并发症的情况下才紧急手术，否则稳定期手术为宜。考虑到我国医学会与医院的种种“近亲”关系，且该院是上海数一数二的知名医院，许多医学会鉴定专家本身就是他们的“徒子徒孙”，理论上治疗方案有争议的情况下，不大可能做出院方存在医疗过错的鉴定。可见此路亦不通。第三，办案律师从病历材料获悉，王某患有低钾血症，院方医嘱补了两次钾，但重症护理记录单上却没有相应记载，笔者注意到王某的第二次生化检验单上的血钾值反比第一次测得值更低。从专业角度来说，低血钾完全有可能引起严重心律失常导致猝死，血钾也不可能会越补反而越低。该病历从法律上足以证明院方医生指示给病人补钾，而护士没有实际执行该医嘱。本案死者又没有尸体解剖，死亡原因可能系主动脉破裂大出血，也完全可能系低血钾引起的严重心律失常。换句话说，院方无法证实其血钾处理不当的医疗过错行为与王某死亡的损害后果之间不存在因果关系，根据医疗侵权举证责任倒置的证据规则，院方应承担举证不能的不利后果，这才是院方的“死穴”。

通过代理人以上分析后，该案的侧重点基本已经十分明了，在经过开庭审理后，事实也证明了代理人的分析。

审理判决

2005年6月，上海杨浦区人民法院公开开庭审理了本案，如前所料，被告否认王某入院当晚曾答应家属连夜急诊手术及主刀教授拒绝到场的情况，并坚称院方保守治疗，积极术前准备，符合临床诊疗规范，并有理论依据，不存在任何医疗过错。论战焦点很快进入“决胜局”，围绕低血钾的处理是否得当展开，在原告医嘱、护理单、辅助检查化验单三者证据环环相扣、互相印证和严密的医学推理下，院方无法举证其低血钾上的处理不当与王某死亡之间不存在因果关系，最终按照《医疗事故处理条例》标准一级甲等医疗事故主要责任赔偿了家属医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等共计65000元。

经典评析

本案作为一个常规的医疗纠纷案件，其中涉及到举证责任、医疗鉴定等多个常见法律问题，此这些法律问题的进一步时辩，无疑对这一类型案件的诉讼具有指导意义。

其一，原告陈述2003年2月13日晚上7点把患者送至上海长海医院，院方表示晚上9点为患者急诊手术，但由于主刀医生没能如期赶到，手术被安排到第二天早上进行，患者苦苦等待一夜后，于开刀前死于手术台上。而根据病历，患者为主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型），此病症多数病人在发病后数小时至数日内死亡，发病15分钟死亡率为20%，24小时为40%，48小时为50%，两星期仅20%生存，1年仅10%生存。因此，原告认为，医院在安排患者手术后无端延期，使患者错过最佳治疗时间，对患者死亡应负直接原因。实际上此点也是原、被告双方的主要争议焦点，如原告能够医院已经安排手术，由于主刀医生未能，才使手术拖延这一事实，那本案将要简单的多，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，那么被告将要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任，即使能够证明，对其延期手术的过错也无法推托责任，那将对原告非常的有利。但正如代理律师此前分析，正因原告没有证据证明上述事实，而开庭时被告也正如原告代理人所了否认了延期手术的事实，如原告方执着于此争议点，那将走进“死路“，最终很可能被法院驳回起诉。

原告代理人在反复研究下，凭借自己对医学这一领域的专业优势，终于从病历材料获悉患有低钾血症，院方医嘱补了两次钾，但重症护理记录单上却没有相应记载，代理律师注意到患者的第二次生化检验单上的血钾值反比第一次测得值更低。从专业角度来说，低血钾完全有可能引起严重心律失常导致猝死，血钾也不可能会越补反而越低。该病历从法律上足以证明院方医生指示给病人补钾，而护士没有实际执行该医嘱这一事实，使本案柳暗花明，原告方最终撑握主动，成为本案转败为胜的关键。

其二、虽然本案以原告胜诉而告终，但不能不说本案仍存在诸多遗憾。 1、按照《医疗事故处理条例》标准一级甲等医疗事故主要责任赔偿，原告所获赔偿仅为六万余元，显然不符合人身损害赔偿中“填平损害”的基本原则。《医疗事故处理条例》没有将死亡赔偿金纳入赔偿范围以及确定的精神损害赔偿标准偏低（最多6年居民生活费），造成了医疗机构做错事的成本过低，不利于医疗风险的控制，也引起了当前医患矛盾的升级，导致患方不愿通过正当的法律途径解决医疗纠纷而诉诸于私力救济，影响了社会的和谐、安定。2、医学会缺乏中立性，其与医疗机构存在“近亲关系”，这在《医疗事故处理条例》第31条中即可见一斑。在患方代理人不具备医疗专业知识，未能明确指出院方医疗过错或学术界存在不同观点时，鉴定结论往往偏袒医疗机构。3、有些医疗机构缺乏诚实信用，不愿主动承担责任。政府有责任尽快构建医疗风险保障体系，而不是一味地从降低医疗机构赔偿标准着手。